Tổng quan về thuốc kháng sinh gây ra độc tính thận.

Độc tính thận do thuốc chiếm tới 60% các trường hợp tổn thương thận cấp tính (AKI) ở bệnh nhân nằm viện và liên quan đến việc tăng tỷ lệ mắc bệnh và tử vong ở cả người lớn và trẻ em. Thuốc kháng sinh là một trong những nguyên nhân phổ biến nhất gây độc tính thận do thuốc. Cơ chế gây độc tính thận do thuốc kháng sinh bao gồm tổn thương cầu thận, tổn thương hoặc rối loạn chức năng ống thận, tắc nghẽn ống thận xa và viêm thận kẽ cấp tính (AIN) do phản ứng quá mẫn typ IV (quá mẫn chậm). Biểu hiện lâm sàng của độc tính thận do kháng sinh gây ra bao gồm hoại tử ống thận cấp (ATN), AIN và hội chứng Fanconi.

Aminoglycoside

Aminoglycoside có tác dụng hậu kháng sinh kéo dài và hoạt động theo cách diệt khuẩn phụ thuộc vào nồng độ. Độc tính thận xảy ra thường xuyên liều lặp lại, dẫn đến tăng tích tụ kháng sinh trong nhu mô thận. Trong số các aminoglycoside, độc tính với thận nhất là neomycin, tiếp theo là gentamicin, tobramycin và amikacin. Streptomycin có vẻ là ít độc tính với thận nhất.

AKI do aminoglycoside gây ra bao gồm ATN, thường xuất hiện sau 5 đến 7 ngày kể từ khi tiếp xúc ban đầu. Ngoài ra, thuốc cũng có thể gây ra rối loạn chức năng ống thận gần, được gọi là hội chứng Fanconi, dẫn đến nhiễm toan chuyển hóa, hạ phosphat máu, glucose niệu, aminoacid niệu.

Các chiến lược để ngăn ngừa AKI do aminoglycoside gây ra bao gồm sử dụng aminoglycoside ít độc hơn, điều chỉnh liều theo tỷ lệ lọc cầu thận ước tính, theo dõi thường xuyên nồng độ đáy thuốc và kéo dài khoảng cách dùng thuốc (dùng liều cao hơn của thuốc ít thường xuyên hơn).

Vancomycin

AKI từ vancomycin thường bao gồm ATN và AIN, có thể xảy ra từ 4 đến 17 ngày sau khi dùng. ATN do vancomycin gây ra có liên quan đến thiểu niệu và tăng creatinin huyết thanh cấp tính. Mặt khác, AIN do vancomycin gây ra sẽ biểu hiện dưới dạng AKI không thiểu niệu liên quan đến protein niệu không phải thận hư từ 7 đến 14 ngày sau khi tiếp xúc. Về mặt triệu chứng, có thể có phát ban, sốt và tăng bạch cầu ái toan.

Các yếu tố nguy cơ phát triển AKI bao gồm nồng độ đáy cao hơn (>15 mg/l), thời gian sử dụng dài hơn (>7 ngày), béo phì, bệnh nặng và bệnh thận mãn tính tiềm ẩn. Phòng ngừa AKI do vancomycin gây ra được thực hiện bằng cách theo dõi nồng độ đáy thuốc để tránh nồng độ vượt quá mức điều trị, tránh sử dụng độc tố thận và duy trì đủ nước.

Beta-lactam

Beta-lactam là một nhóm kháng sinh phổ biến có trong bao gồm penicillin, cephalosporin, carbapenem và monobactam. Beta-lactam thường liên quan đến sự phát triển của AIN. Trong số các dẫn xuất penicillin, nafcillin và methicillin có liên quan đến nguy cơ phát triển AIN cao nhất. Cephalosporin cũng liên quan đến AIN, thường thấy hơn ở cephalosporin thế hệ đầu tiên. AIN sẽ biểu hiện dưới dạng AKI không thiểu niệu, thường là khoảng 8 đến 10 ngày sau khi tiếp xúc với thuốc, kèm theo mủ niệu, máu niệu và protein niệu cấp độ thấp. Thỉnh thoảng, thấy tăng bạch cầu ái toan và các triệu chứng dị ứng khác.

Trimethoprim-sulfamethoxazole

Trimethoprim-sulfamethoxazole (TMP/SMX) hữu ích trong điều trị và phòng ngừa nhiễm trùng gram dương và gram âm ở đường hô hấp, đường tiêu hóa và đường tiết niệu sinh dục. Tuy nhiên, TMP/SMX được biết là gây độc cho thận thông qua nhiều cơ chế. Trimethoprim là “thuốc giả độc” làm giảm tiết creatinin ở ống thận, gây tăng creatinin huyết thanh. Tuy nhiên, AKI thực sự từ AIN có thể phát triển, thường gặp hơn

từ thành phần sulfamethoxazole, liên quan đến khởi phát tương đối nhanh và các triệu

chứng dị ứng. Một dạng AKI ít phổ biến hơn là do tắc nghẽn trong ống thận do kết tủa sulfamethoxazole. Tắc nghẽn ống thận sau khi tiếp xúc với sulfamethoxazole sẽ biểu hiện dưới dạng AKI thiểu niệu sau khoảng 7 ngày. TMP/SMX cũng được biết là gây tăng kali máu. Các yếu tố nguy cơ của AKI từ TMP/SMX là tăng huyết áp, đái tháo đường, liều cao sulfamethoxazole và giảm thể tích máu. Có thể phòng ngừa bằng cách đảm bảo đủ nước và kiềm hóa nước tiểu.

Fluoroquinolone

AKI có liên quan đến một số Fluoroquinolone (FQ) như ciprofloxacin và ít gặp hơn là levofloxacin và moxifloxacin, các FQ như gatifloxacin, norfloxacin và gemifloxacin có nguy cơ AKI hiếm gặp hơn nhiều. AKI từ FQ thường là thứ phát sau AIN, nhưng cũng đã được báo cáo là gây ra ATN khi dùng quá liều. AIN từ FQ có thể hoặc không biểu hiện các tác động viêm cổ điển (như mủ niệu hoặc tăng bạch cầu ái toan) và thường không thiểu niệu. Ngược lại, AKI từ ATN có thể dẫn đến vô niệu.

Các yếu tố nguy cơ phát triển tinh thể niệu bao gồm nước tiểu kiềm (pH > 6,8), sử dụng đồng thời thuốc chẹn hệ renin-angiotensin cũng như các yếu tố làm tăng nguy cơ kết tủa, bao gồm thể tích nước tiểu thấp và nồng độ thuốc cao.

Bệnh thận do FQ thường phát triển không có triệu chứng, với sự gia tăng cấp tính của creatinine và thiểu niệu. Các biện pháp phòng ngừa bao gồm đảm bảo đủ nước, tránh nước tiểu kiềm, cũng như sử dụng FQ ít liên quan đến AKI hơn, chẳng hạn như moxifloxacin hoặc norfloxacin.

Tetracycline

Độc tính trên thận từ các loại kháng sinh này thường được báo cáo là tổn thương ống thận gần dẫn đến hội chứng Fanconi. Rối loạn chức năng ống thận thường được thấy khoảng 1 tuần sau khi tiếp xúc với tetracycline và dấu hiệu phổ biến nhất là hạ kali máu, cũng như phosphat niệu và glucose niệu. Rối loạn chức năng ống thận này thường cần khoảng 9 tuần để phục hồi. Ít phổ biến hơn, AIN từ minocycline và doxycycline đã được báo cáo, bệnh nhân có thể không có triệu chứng hoặc bị sốt, phát ban và tăng bạch cầu ái toan.

Các yếu tố nguy cơ gây độc thận do tetracycline (cụ thể là rối loạn chức năng ống thận) bao gồm việc sử dụng các loại thuốc đã lỗi thời hoặc kém chất lượng.

Colistin

Colistin là một loại kháng sinh polymyxin đã chứng minh vai trò trong việc sử dụng chống lại các vi khuẩn gram âm kháng nhiều loại thuốc nghiêm trọng, bao gồm Pseudomonas hoặc Klebsiella. Tuy nhiên, việc sử dụng nó bị hạn chế bởi độc tính với thận. Biểu hiện điển hình của AKI từ colistin xảy ra khoảng 5 đến 7 ngày sau khi tiếp xúc và nguyên nhân cơ bản của AKI từ colistin dường như là ATN. Các yếu tố nguy cơ đối với AKI bao gồm liều colistin hàng ngày cao (> 5 mg/kg tương đương 150.000IU/kg), tuổi cao, mức độ nghiêm trọng của bệnh tiềm ẩn, bệnh đi kèm, chẳng hạn như bệnh thận hoặc gan mãn tính và sử dụng đồng thời các độc tố thận, chẳng hạn như vancomycin.

Bảng 1. Danh sách các thuốc kháng sinh liên quan đến nguy cơ độc tính thận

Các biện pháp chung để phòng ngừa

Điều chỉnh liều lượng thuốc bằng công thức Cockcroft-Gault (ở người lớn) hoặc công thức Schwartz (ở trẻ em).

Đánh giá chức năng thận ban đầu xem xét chức năng thận của bệnh nhân khi kê đơn thuốc mới

Tránh kết hợp thuốc gây độc cho thận

Đánh giá các yếu tố nguy cơ gây độc thận trước khi bắt đầu dùng thuốc

Đảm bảo đủ nước trước và trong quá trình điều trị bằng thuốc có khả năng gây độc cho thận

Sử dụng các loại thuốc không gây độc cho thận có hiệu quả tương đương bất cứ khi nào có thể

Bảng 2. Danh sách các thuốc khác liên quan đến nguy cơ độc tính thận

Tài liệu tham khảo

1. Ruth E. Campbell, Chang Huei Chen và Charles L. Edelstein. Overview of Antibiotic-Induced Nephrotoxicity. Kidney International Reports Volume 8, Issue 11, November 2023, Pages 2211-2225. https://doi.org/10.1016/j.ekir.2023.08.031
2. Perazella, Mark A.; Rosner, Mitchell H. Drug-Induced Acute Kidney Injury. CJASN 17(8):p 1220-1233, August 2022. | DOI: 10.2215/CJN.11290821