Cập nhật khuyến cáo IDSA về điều trị nhiễm khuẩn GRAM âm kháng thuốc

Kháng kháng sinh – Thách thức ngày càng lớn trong điều trị

Kháng kháng sinh (Antimicrobial Resistance - AMR) đang là một trong những mối đe dọa nghiêm trọng đối với sức khỏe toàn cầu. Tại Việt Nam, tỷ lệ vi khuẩn Gram âm đa kháng ngày càng gia tăng, đặc biệt ở các bệnh viện đa khoa và hồi sức tích cực. Các tác nhân như Enterobacterales sinh ESBL, Enterobacterales kháng carbapenem (CRE), Pseudomonas aeruginosa kháng thuốc khó điều trị (DTR-P. aeruginosa) và Acinetobacter baumannii kháng carbapenem (CRAB) làm tăng nguy cơ thất bại điều trị, kéo dài thời gian nằm viện và chi phí y tế.

Hiệp hội Bệnh truyền nhiễm Hoa Kỳ (IDSA) xây dựng AMR Guidance dưới dạng “Living Guidance” – hướng dẫn được cập nhật liên tục khi có bằng chứng mới. Đây là tài liệu tham khảo quan trọng cho bác sĩ và dược sĩ lâm sàng trong lựa chọn kháng sinh hợp lý.

Những điểm cần ghi nhớ từ hướng dẫn IDS

Điều trị dựa trên cơ chế kháng thuốc

Lựa chọn kháng sinh cần căn cứ vào cơ chế đề kháng của vi khuẩn thay vì chỉ dựa vào tên vi khuẩn.

Hướng dẫn tập trung vào 6 nhóm vi khuẩn Gram âm đa kháng thường gặp:

• ESBL-producing Enterobacterales (ESBL-E)
• AmpC-producing Enterobacterales
• Carbapenem-resistant Enterobacterales (CRE)
• Difficult-to-treat Pseudomonas aeruginosa
• Carbapenem-resistant Acinetobacter baumannii (CRAB)
• Stenotrophomonas maltophilia

Việc nhận diện đúng cơ chế kháng giúp lựa chọn kháng sinh tối ưu và hạn chế sử dụng kháng sinh phổ rộng không cần thiết.

Carbapenem vẫn là lựa chọn chuẩn cho ESBL

Đối với các nhiễm khuẩn xâm lấn do ESBL như Nhiễm khuẩn huyết, Viêm phổi, Viêm bể thận, Nhiễm khuẩn tiết niệu có biến chứng, Nhiễm khuẩn ổ bụng. IDSA tiếp tục khuyến cáo Meropenem, Imipenem hoặc Ertapenem là lựa chọn ưu. Đáng chú ý, Piperacillin/Tazobactam không còn được khuyến cáo điều trị các nhiễm khuẩn xâm lấn do ESBL mặc dù kết quả kháng sinh đồ có thể báo nhạy cảm. Điều này xuất phát từ các bằng chứng cho thấy nguy cơ thất bại điều trị cao hơn so với carbapenem.

Nhóm kháng sinh Carbapenem

Không ưu tiên cefepime trong viêm bể thận do ESBL

Cefepime không được khuyến cáo cho viêm bể thận, cUTI và nhiễm khuẩn xâm lấn do ESBL; ngoại lệ là viêm bàng quang không biến chứng đã đáp ứng lâm sàng.

Cefepime vẫn giữ vai trò quan trọng trong AmpC

Đối với Enterobacter cloacae, Klebsiella aerogenes và Citrobacter freundii, cefepime vẫn là lựa chọn phù hợp. Ngược lại Ceftriaxone hoặc Ceftazidime không được ưu tiên vì dễ bị thủy phân bởi enzym AmpC.

Điều trị CRE: ưu tiên các β-lactam thế hệ mới

Ưu tiên ceftazidime/avibactam, meropenem/vaborbactam hoặc imipenem/cilastatin/relebactam; polymyxin chỉ còn vai trò hạn chế.

DTR-Pseudomonas aeruginosa: hạn chế phối hợp kháng sinh không cần thiết

Nếu vi khuẩn còn nhạy cảm với một β-lactam thích hợp (ví dụ Cefepime hoặc Ceftazidime), nên ưu tiên sử dụng đơn trị liệu. DSA không khuyến cáo phối hợp aminoglycosid hoặc fluoroquinolon thường quy chỉ nhằm tăng phổ kháng khuẩn khi đã có một β-lactam hiệu quả.

Sulbactam trở thành nền tảng điều trị CRAB

Sulbactam giữ vai trò trung tâm. Ưu tiên sulbactam–durlobactam; Trong điều kiện chưa có thuốc mới, Ampicillin/Sulbactam liều cao (tính theo sulbactam khoảng 9 g/ngày) phối hợp với ít nhất một kháng sinh khác vẫn là lựa chọn được IDSA khuyến nghị.

Thay đổi trong điều trị Stenotrophomonas maltophilia

Nếu trước đây TMP-SMX được xem là lựa chọn hàng đầu thì hiện nay IDSA nhấn mạnh vai trò của điều trị phối hợp trong các trường hợp nhiễm khuẩn nặng, đặc biệt khi có nguy cơ thất bại điều trị hoặc vi khuẩn đa kháng.

Không kéo dài thời gian điều trị chỉ vì vi khuẩn đa kháng

Thời gian điều trị nhiễm khuẩn do vi khuẩn đa kháng không nhất thiết phải dài hơn so với nhiễm khuẩn do chủng nhạy cảm.

Ý nghĩa đối với thực hành tại Bệnh viện Đa khoa Hà Đông

Những cập nhật của IDSA góp phần tăng cường hiệu quả chương trình quản lý sử dụng kháng sinh (AMS) tại bệnh viện. Bác sĩ cần lựa chọn kháng sinh theo cơ chế kháng thuốc, tối ưu hóa liều theo nguyên lý PK/PD, sử dụng hợp lý các β-lactam mới và phối hợp chặt chẽ với khoa Vi sinh và dược sĩ lâm sàng để diễn giải kháng sinh đồ và cá thể hóa điều trị.

Thông điệp dành cho bác sĩ lâm sàng

• Điều trị theo cơ chế kháng thuốc, không chỉ theo tên vi khuẩn.
• Carbapenem vẫn là tiêu chuẩn vàng trong nhiễm khuẩn nặng do ESBL.
• Sulbactam giữ vai trò ngày càng quan trọng trong điều trị CRAB.
• Hạn chế phối hợp kháng sinh khi không có chỉ định rõ ràng.
• Không kéo dài thời gian điều trị chỉ vì vi khuẩn đa kháng.
• Chuyển sang đường uống khi người bệnh ổn định và có thuốc phù hợp.

Tài liệu tham khảo