Quản lý thiếu máu ở bệnh nhân bệnh thận mạn theo KDIGO 2026
Quản lý thiếu máu ở bệnh nhân bệnh thận mạn theo KDIGO 2026
- Mục tiêu và phạm vi
- Cập nhật toàn diện hướng dẫn KDIGO 2012 về thiếu máu ở CKD, phản ánh bằng chứng mới đến năm 2025.
- Áp dụng cho CKD chưa lọc máu, lọc máu, và sau ghép thận, hướng đến thực hành dựa trên bằng chứng và cá thể hóa điều trị
Bảng so sánh KDIGO 2012 với KDIGO 2026 (thiếu máu trong CKD)
|
Chủ đề |
KDIGO 2012 |
KDIGO 2026 |
|
1. Khái niệm/thuật ngữ thiếu sắt |
Dùng “absolute” vs “functional iron deficiency” (cách gọi cũ). |
Đổi thuật ngữ: Thiếu sắt thực sự và + Thiếu sắt chức năng, để phản ánh sinh lý bệnh (vai trò hepcidin/inflammation) rõ hơn. |
|
2. Xét nghiệm sàng lọc ban đầu |
Công thức máu + ferritin + TSAT (thực hành phổ biến trong guideline). |
Nhấn mạnh Công thức máu, Hồng cầu lưới, ferritin, TSAT; Nếu chưa rõ nguyên nhân |
|
3. Tần suất theo dõi (gợi ý) |
Có khuyến cáo theo dõi nhưng “ít cụ thể/ít nhấn mạnh theo stage” trong thực hành tóm tắt. |
Gợi ý rõ: ít nhất hàng năm CKD gđ3; 2 lần/năm CKD gđ4; mỗi 3 tháng CKD gđ5 hoặc gđ5 lọc máu |
|
4. Ngưỡng khởi trị sắt ở CKD lọc máu |
Thử sắt (thường TM) nếu TSAT <30% và ferritin ≤500 ng/mL (điểm kinh điển của KDIGO 2012). |
Gợi ý khởi trị khi ferritin ≤500 ng/mL và TSAT ≤30% (nhất quán với 2012 và tiêu chí các thử nghiệm lớn). |
|
5. Ngưỡng khởi trị sắt ở CKD không lọc máu |
Thường dùng ngưỡng “trial of iron” khi TSAT ≤30% và ferritin ≤500 (cách áp dụng rộng; guideline 2012 cũng cho phép thử PO/IV tùy bối cảnh). |
Tách riêng và cụ thể hơn: khởi trị khi ferritin <100 và TSAT <40% hoặc ferritin 100 - 300 & TSAT <25%. |
|
6. Ngưỡng “ngưng/giữ” sắt (tránh quá tải) |
Thực hành 2012 thường “thận trọng khi ferritin cao”; nhiều bản diễn giải nêu ngưỡng giữ khi rất cao. |
Đưa ngưỡng rõ để “withhold routine iron”: ferritin >700 ng/mL hoặc TSAT ≥40%; và tạm ngưng khi nhiễm trùng hoạt động. |
|
7. Đường dùng sắt |
|
|
|
8. Khởi trị ESA CKD không lọc máu |
Cá thể hóa khi Hb khoảng 9 - 10 g/dL (không “auto” cho mọi người; cân nhắc triệu chứng và nguy cơ truyền máu). |
Cá thể hóa; đa số Hb 8.5 - 10 g/dL (tùy triệu chứng, lợi ích so với hại ESA và/hoặc truyền máu). |
|
9. Khởi trị ESA (lọc máu duy trì) |
Thực hành KDIGO 2012 thường bắt đầu quanh Hb 9 - 10 g/dL để tránh tụt thấp. |
Nêu rõ: Hb ≤9 - 10 g/dL là ngưỡng hợp lý cho bệnh nhân chạy thận duy trì. |
|
10. Mục tiêu Hb khi dùng ESA |
Tránh mục tiêu cao; nhấn mạnh nguy cơ khi “normalize Hb” (13 g/dL). |
Rõ ràng hơn: mục tiêu Hb ≤11.5 g/dL, thường 10 - 11.5 g/dL (cân bằng lợi ích so với nguy cơ tăng HA/biến cố mạch). |
|
11. Tốc độ tăng Hb/điều chỉnh liều ESA |
Có nguyên tắc tránh tăng nhanh (nhưng ít “số hóa” trong bản tóm tắt). |
Nhấn mạnh tránh tăng nhanh: không nên tăng > 1 g/dL trong 2 tuần; nếu xảy ra cần giảm liều 25–50% |
|
12. HIF-PHI |
Chưa có (không tồn tại trong guideline 2012). |
Bổ sung nhóm thuốc mới: HIF-PHI (đường uống). KDIGO 2026 ưu tiên ESA hơn HIF-PHI do kinh nghiệm lâu dài và dữ liệu an toàn; HIF-PHI cân nhắc khi kháng/không dung nạp ESA hoặc bất tiện đường tiêm; không phối hợp ESA + HIF-PHI; tránh trong ung thư hoạt động hoặc biến cố huyết khối/mạch gần đây. |
|
13. Truyền hồng cầu (RBC transfusion) |
Khuynh hướng hạn chế, đặc biệt ở người dự kiến ghép do nguy cơ alloimmunization. |
Nhấn mạnh mạnh hơn “restrictive strategy”; quyết định dựa vào triệu chứng hơn là chỉ Hb; đưa ngưỡng tham khảo (ổn định, không triệu chứng: Hb <7 g/dL; có bệnh tim mạch/hoặc mổ lớn: ngưỡng cao hơn). |
- Các nguyên nhân:
|
|
KDIGO 2012 |
KDIGO 2026 |
|
1. Có bệnh tủy / hình thái bất thường? |
Phết máu ngoại vi (Peripheral blood smear) |
+ Hồng cầu nhỏ/nhược sắc: thiếu sắt + Hồng cầu to: thiếu B12/folate + Schistocytes: tan máu vi mạch (TMA) + Tế bào bất thường: MDS, leukemia |
|
2. Có tán huyết? |
Đánh giá tán huyết (Haptoglobin và LDH) |
|
|
3. Có viêm gây kháng ESA? |
CRP: C-reactive protein |
|
|
4. Có thiếu vitamin? |
Vitamin B12 và Folate |
+ MCV tăng + Hồng cầu lưới thấp + Không đáp ứng ESA/sắt |
|
5. Có đa u tủy / rối loạn dòng plasma? |
- SPEP/FLC/Bence-Jones: đánh giá bệnh huyết học, đặc biệt đa u tủy: + SPEP (Serum Protein Electrophoresis): Tìm M-protein. + FLC (Free Light Chains): Phát hiện chuỗi nhẹ tự do (kappa/lambda) + Bence-Jones protein (nước tiểu): Chuỗi nhẹ trong nước tiểu |
- Dùng khi: + Thiếu máu + suy thận không tương xứng + Thiếu máu kháng ESA + Canxi tăng, đau xương, protein niệu không albumin |
|
6. Có rối loạn nội tiết? |
TSH Hormone kích thích tuyến giáp |
|
|
7. Có mất máu tiêu hóa kín? |
FOBT - Fecal Occult Blood Test: máu ẩn trong phân |
+ Ferritin rất thấp (<45 ng/mL) + Thiếu máu hồng cầu nhỏ + Người lớn tuổi / dùng kháng đông / NSAIDs |
- Chẩn đoán và đánh giá thiếu máu
- Định nghĩa thiếu máu theo WHO: Hb <13 g/dL (nam), <12 g/dL (nữ).
- Thiếu máu rất phổ biến và tăng dần theo giai đoạn CKD; liên quan đến tử vong, biến cố tim mạch, tiến triển CKD, suy tim, giảm chất lượng sống.
- Điều trị
1 . Bổ sung sắt
-
- Mục tiêu: đủ sắt cho tạo hồng cầu, giảm nhu cầu ESA và truyền máu, nhưng tránh quá tải sắt.
- Ngưỡng khởi trị sắt:
+ CKD giai đoạn 5 lọc máu: ferritin ≤500 ng/mL và TSAT ≤30%.
+ CKD chưa lọc máu: ferritin <100 ng/mL & TSAT <40% hoặc ferritin 100–300 ng/mL và TSAT <25%.
+ Ngưng/không dùng sắt khi ferritin >700 ng/mL hoặc TSAT ≥40%, hoặc đang nhiễm trùng hoạt động.
+ Ưu tiên sắt tĩnh mạch ở bệnh nhân lọc máu, dựa trên bằng chứng PIVOTAL cho thấy giảm tử vong và biến cố tim mạch.
+ CKD chưa lọc máu: chọn uống hay tĩnh mạch tùy mức độ thiếu máu, dung nạp, chi phí, và ưu tiên người bệnh
- Thuốc ESA và HIF-PHI
- ESA: Erythropoietin Stimulating Agents
+ Khởi trị thường khi Hb ~8.5–10 g/dL (cá thể hóa theo triệu chứng và nguy cơ).
+ Không duy trì Hb ≥11.5 g/dL do tăng nguy cơ biến cố tim mạch.
+ Tránh tăng Hb quá nhanh (>1 g/dL trong 2 tuần).
-
- HIF-PHI (Hypoxia – Inducible Factor Prolyl Hydroxylase Inhibitor): Là một nhóm thuốc uống mới dùng để điêu ftrij thiếu máu ở bệnh nhân bệnh thận mạn tính.
+ Hiệu quả tăng Hb tương đương ESA nhưng thiếu dữ liệu an toàn dài hạn.
+ Chỉ cân nhắc khi không dung nạp/kháng ESA hoặc bất tiện đường tiêm.
+ Không khuyến cáo phối hợp ESA + HIF-PHI.
+ Cần thận trọng ở bệnh nhân có ung thư hoạt động, tiền sử huyết khối, bệnh tim mạch
3. Truyền máu (hồng cầu)
-
- Áp dụng chiến lược hạn chế, do nguy cơ quá tải tuần hoàn, cơ thể nhớ và chống lại máu/người khác (alloimmunization) ® ảnh hưởng ghép thận.
+ Trong KDIGO 2026, truyền hồng cầu được khuyến cáo hạn chế tối đa, đặc biệt ở:
-
-
- Bệnh nhân CKD trẻ
- Người có chỉ định hoặc dự kiến ghép thận
- Vì mỗi lần truyền máu = một lần “dạy” hệ miễn dịch nhớ dị nguyên.
- Chỉ định khi:
-
+ Thiếu máu đe dọa tính mạng, xuất huyết cấp, bệnh mạch vành không ổn định.
+ Thiếu máu mạn nặng không đáp ứng hoặc chống chỉ định ESA/HIF-PHI.
+ Quyết định dựa triệu chứng lâm sàng, không chỉ Hb; ngưỡng tham khảo: Hb <7 g/dL (ổn định), <8 g/dL nếu có bệnh tim mạch
- Kết luận
- Quản lý thiếu máu CKD cần tiếp cận toàn diện, ưu tiên điều chỉnh thiếu sắt, dùng ESA thận trọng, HIF-PHI có chọn lọc, và hạn chế truyền máu.
- Nhấn mạnh cá thể hóa điều trị, cân bằng lợi ích, nguy cơ, và ra quyết định chung với người bệnh.
Chữ viết tắt:
- KDIGO (Kidney Disease Improving Global Outcomes): Tổ chức nghiên cứu toàn cầu về hiệu quả cải thiện lâm sàng trong điều trị bênh thận
- CKD (Chronic kidney disease): Bệnh thận mạn
- ESA (Erythropoietin Stimulating Agents): Thuốc kích thích tạo hồng cầu
- HIF-PHI (Hypoxia – Inducible Factor Prolyl Hydroxylase Inhibitor): Là một nhóm thuốc uống mới dùng để điêu ftrij thiếu máu ở bệnh nhân bệnh thận mạn tính
- TSAT ( Transferrin saturation): Độ bão hòa transferrin
