U thần kinh nội tiết ở ruột thừa – Một ca bệnh hiếm gặp tại Bệnh viện Đa khoa Hà Đông

U thần kinh nội tiết ruột thừa (neuroendocrine tumor of the appendix - NET) là khối u xuất phát từ tế bào thần kinh nội tiết phát triển tại ruột thừa (1). U thần kinh nội tiết chiếm khoảng 50-77% các trường hợp tân sản của ruột thừa, và 19% trong tất cả các u thần kinh nội tiết của đường tiêu hóa (1). Khối u thần kinh nội tiết thường được phát hiện tình cờ khi mổ cắt ruột thừa vì nguyên nhân khác (thường là viêm ruột thừa) và chiếm khoảng 0,2-0,7% bệnh nhân mổ ruột thừa (2). Xét nghiệm Giải phẫu bệnh đóng vai trò quyết định trong chẩn đoán xác định, tiên lượng cho các khối u nói chung, cho khối u thần kinh nội tiết ruột thừa nói riêng. Vừa qua, khoa Giải phẫu bệnh – Bệnh viện Đa khoa Hà Đông đã tiếp nhận và chẩn đoán một trường hợp u thần kinh nội tiết trên bệnh nhân mổ viêm ruột thừa cấp.

Bối cảnh chuyên môn hoặc mô tả ca bệnh

Bệnh nhân Trịnh Thị H., nữ, 42 tuổi tiền sử khỏe mạnh vào viện vì đau âm ỉ hố chậu phải, kèm sốt 2 ngày.

Khám lâm sàng thấy Hội chứng nhiễm trùng, phản ứng thành bụng hố chậu phải, ấn điểm MacBurney đau.

Xét nghiệm cận lâm sàng: Hội chứng nhiễm trùng: công thức máu bạch cầu tăng 13,2 x 10⁹/l, trong đó bạch cầu đa nhân trung tính chiếm 76%; CRP 176,4mg/l; huyết sắc tố 109g/l, không có rối loạn đông máu, βHCG < 2,3. Siêu âm ổ bụng cho thấy hình ảnh ruột thừa viêm.

Bệnh nhân được chẩn đoán là viêm ruột thừa cấp, được tiến hành mổ mở, cắt ruột thừa gửi bệnh phẩm cho Khoa Giải phẫu bệnh.

Mô tả đại thể: đoạn ruột thừa dài 5,5cm, đường kính lớn nhất 1,3cm, ruột thừa hoại tử tím đen, bề mặt sung huyết, xuất huyết, nhiều giả mạc. Sát đầu ruột thừa có khối u kích thước 1,3x1,2x1,2 cm, giới hạn khá rõ, cắt qua khá chắc, diện cắt trắng vàng.

Hình ảnh vi thể: Vùng ruột thừa lành có tổn thương điển hình của viêm ruột thừa mủ, viêm phúc mạc ruột thừa với lớp biểu mô hoại tử bong tróc, lòng ruột thừa và thành ruột thừa xâm nhiễm nhiều bạch cầu đa nhân trung tính thoái hóa, các mạch máu sung huyết, xuất huyết. Mô u gồm: các dây tế bào, các ổ tế bào nhỏ gợi cấu trúc tuyến, có nơi là các ổ lớn, trung tâm chứa dịch phù. Mô u xâm lấn toàn bộ các lớp thành ruột thừa. Ở vật kính lớn, các tế bào u có nhân tròn, chất nhiếm sắc dạng hạt muối tiêu, bào tương hẹp, hiếm thấy nhân chia trên tiêu bản nhuộm HE.

Phân tích và đánh giá chuyên môn

Đặc điểm hình thái đặc trưng của u thần kinh nội tiết là tế bào đơn dạng, nhân tròn, chất nhiễm sắc dạng hạt, tuy nhiên đặc điểm này không phải lúc nào cũng rõ ràng. Trên bệnh nhân của chúng tôi, cấu trúc của mô u cũng rất đa dạng, chủ yếu là hình ảnh các ổ nhỏ, hợi cấu trúc tuyến, lại nằm trong mô đệm dạng nhày (myxoid) nên rất dễ bị nhận định nhầm là ung thư biểu mô tuyến nhày. Tuy nhiên hình ảnh nhân tế bào có chất nhiễm sắc dạng hạt khiến chúng tôi lưu tâm hơn. Chúng tôi đã tiến hành pha thêm nhiều lát bệnh phẩm khác và phát hiện các ổ tế bào u lớn, các tế bào u rời rạc, giúp hướng đến nhiều tổn thương này là u thần kinh nội tiết. Để khẳng định chính xác các tế bào u có nguồn gốc thần kinh nội tiết, chúng tôi đã tiến hành nhuộm hóa mô miễn dịch với các dấu ấn sau: Synaptophysin, Chromogranin A (+) lan tỏa, Ki67 (+) <2%, CK7, CK20, Napsin A, TTF1 âm tính.

Một chẩn đoán phân biệt cần đưa ra trong trường hợp này là ung thư thần kinh nội tiết (NECs). Khối u này có các tế bào khá đồng dạng, sự bất thường của nhân không cao, hiếm thấy nhân chia, kích thước u nhỏ hơn 2cm, kết quả nhuộm hóa mô miễn dịch cho thấy chỉ số Ki67 nhỏ hơn 2% tế bào u. Vì vậy chúng tôi đã đưa ra chẩn đoán xác định trường hợp này là: U thần kinh nội tiết ở ruột thừa, độ mô học 1.

Hình 2: Hình ảnh vi thể u ruột thừa

 A. (TB1386, H.E x100): các tế bào u đứng thành đám lớn

B. (TB1386, H.E x100): mô u xâm lấn lớp cơ trơn ruột thừa

 C. (TB1386, H.E x400): tế bào u khá đồng dạng, nhân tròn, chất nhiễm sắc dạng hạt muối tiêu           

Hình 3. Nhuộm hóa mô miễn dịch

A.  Synaptophysin x 100, tế bào u dương tính lan tỏa

B. Chromogranin A x 100, tế bào u dương tính lan tỏa

Nhiều thông số cần được tính đến để đánh giá tiên lượng khối u về nguy cơ tái phát tại chỗ và di căn xa, bao gồm kích thước khối u, sự xâm lấn, tốc độ tăng sinh (3,4). Phân giai đoạn khối u thần kinh nội tiết theo AJCC phiên bản thứ 8 như sau:

+ pT0: không có bằng chứng của u nguyên phát

+ pT1: khối u có đường kính nhỏ hơn hoặc bằng 2cm

+ pT2: Khối u kích thước lớn hơn 2cm và nhỏ hơn hoặc bằng 4cm

+ pT3: khối u hơn 4cm hoặc có sự xâm lấn lớp dưới thanh mạc hoặc liên quan đến mạc treo ruột thừa

+pT4: Khối u làm thủng phúc mạc hoặc xâm lấn vào các cơ quan lân cận.

Theo khuyến cáo của  Hiệp hội u thần kinh nội tiết Châu Âu (European Neuroendocrine Tumor Society – ENETS) các bệnh nhân có nguy cơ thấp (u <1cm) thì không nhất thiết phải theo dõi sau mổ. Cũng như vậy, những bệnh nhân có khối u >1cm, không có bằng chứng của xâm nhập hạch bạch huyết, đã được phẫu thuật cắt nửa đại tràng phải cũng không cần thiết phải theo dõi sau mổ. Mặt khác, với những bệnh nhân có yếu tố nguy cơ cao (u ở gốc ruột thừa, xâm lấn phúc mạc ruột thừa trên 3mm, u xâm nhập mạch, u thần kinh nội tiết từ độ mô học 2 trở lên) hoặc không được phẫu thuật cắt nửa đại tràng phải thì cần được theo dõi sau phẫu thuật bằng chẩn đoán hình ảnh (siêu âm, CT, MRI ổ bụng) hay định lượng CgA.

Kết quả và bài học kinh nghiệm

Đây là ca bệnh rất hay, giúp chúng tôi có thêm nhiều kinh nghiệm trong qúa trình chẩn đoán Giải phẫu bệnh của mình. Với tất cả bệnh phẩm ruột thừa, chúng tôi đều phải chú ý pha thành các lát mỏng nhằm tránh bỏ sót các trường hợp u.

 Kết luận:

U thần kinh nội tiết ở ruột thừa không phải là bệnh hiếm, nhưng rất ít khi gặp trên lâm sàng, thường được phát hiện tình cờ sau mổ viêm ruột thừa. Xét nghiệm giải phẫu bệnh giúp đưa ra chẩn đoán xác định bệnh, phân độ mô học từ đó giúp bác sĩ lâm sàng phân tầng nguy cơ, có kế hoạch điều trị triệt căn và theo dõi bệnh nhân sau mổ tốt. Vì vậy, tại Bệnh viện Đa khoa Hà Đông, chúng tôi thực hiện làm xét nghiệm Giải phẫu bệnh cho tất cả trường hợp mổ cắt ruột thừa.

Kỹ thuật Y thực hiện xét nghiệm mô bệnh học

Nguồn tham khảo

1. Fred T. Bosman, Fatima Carneiro, Raph H. Hruban, Neil D. Theise. WHO classification of tumour of the digestive system. 4th ed. Lyon: Interntinal Agency for Research on Cancer; 2010. 126–128 p.

2. Morais C, Silva E, Brandão PN, Correia R, Foreid S, Valente V. Neuroendocrine tumor of the appendix—a case report and review of the literature. Journal of Surgical Case Reports [Internet]. 2019 Mar 1 [cited 2021 Aug 6];2019(3). Available from: https://academic.oup.com/jscr/article/doi/10.1093/jscr/rjz086/5422230

3. Pape U-F, Perren A, Niederle B, Gross D, Gress T, Costa F, et al. ENETS Consensus Guidelines for the Management of Patients with Neuroendocrine Neoplasms from the Jejuno-Ileum and the Appendix Including Goblet Cell Carcinomas. Neuroendocrinology. 2012;95(2):135–56.